[ Pobierz całość w formacie PDF ]
kikutów zespolonych.
23 24
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Choroba Crohna- technika strictureplast
Choroba Crohna- wartość kliniczna strictureplast
" Zwężenie do 7 cm długości- plastyka sposobem Heineke-
" Jednopiętrowy szew ciągły poza śluzówkowy
Mikulicza
(3/0 Vicryl lub PDS)
" Zwężenie od 7 do 15 cm długości plastyka sposobem
Finney a długie zwężenie z towarzyszącą przetoką lub " Niski procent powikłań septycznych( przeciek,
ropniem wymaga ponownej odcinkowej resekcji.
przetoka, ropień)
" Zwężenie > 15 cm zespolenie izoperystaltyczne jelita.
" Na 42 chorych tylko 2 ropnie ( bez przecieku i
przetoki).
25 26
SP-18.25 strictureplasty in 506 pts
Skumulowana częstość
(DCR, Tichansky, 2000r.)
nawrotów
" W 13% powikłania
" Po 5 latach 51,1 %
" W 6% przetoka
" Po 10 latach 60,4 %
" W 3% konieczność reoperacji
" W 2% niedrożność jelit
27 28
ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTU
ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTU
CHOROBY L-C PO OPERACJI.
CHOROBY L-C PO OPERACJI.
1) zaprzestanie palenia,
(C.d.)
2) azatiopryna ( 2-2,5 mg/kg/dobę ),
4) budesonid ( 6 mg/dobę ),
w okresie przed i po operacyjnym przez 4-5 lat
5) metronidazol ( 20 mg/kg/dobę ),
6) Thalidomide ( 50-100mg ) sine effects:
AZA ( po operacji ) nawrót po roku - 5%
zaparcia, nadciśnienie,neutropenie,
Placebo ( po operacji ) - nawrót po roku - 41%
7) Infliximab ( pojedynczy wlew 5 mg/kg )
jednorazowo,
AZA NIE WPAYWA NA PROCENT
8) Aączenie AZA + Infliximab,
POWIKAAC OKOAOOPERACYJNYCH.
9) Metotrexat obniża nawroty.
3) mesalazyna ( 3-4 gr./dobę po operacjach na j.cienkim
29 30
obniża nawroty o 10% )
Czynniki rokownicze wczesnego / do 3
Czynniki rokownicze wczesnego / do 3
lat od operacji / nawrotu
lat od operacji / nawrotu
choroby L-C :
choroby L-C :
1. wiek i płeć chorego bez znaczenia,
6. rozległość resekcji bez wpływu na procent nawrotów,
2. czas trwania choroby bez znaczenia,
7. przy ileostomii mniej nawrotów, zamknięcie
3. lokalizacja choroby ma znaczenie częściej
ileostomii szybko prowadzi do nawrotu,
nawroty obserwuje się przy lokalizacji choroby w
8. postępowanie pooperacyjne z nielicznych doniesień
okolicy krętniczo-kątniczej i jelicie cienkim,
wynika, że przewlekłe podanie budesonidu / steryd /,
4. liczba przebytych operacji nie ma wpływu na
pochodnych 5 ASA oraz preparatów nienasyconych
prawdopodobieństwo nawrotu,
olejów rybnych zmniejsza znacząco nawroty w
5. częściej nawroty u chorych z t.z.w. agresywną
porównaniu z chorymi otrzymującymi placebo w 1-
postacią choroby L-C / ropnie, przetoki,
ym roku po operacji.
nieskuteczne leczenie zachowawcze/,
31 32
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Nieswoiste choroby zapalne jelit
Leczenie chirurgiczne
Choroba Crohna a rak
Ryzyko raka jest mniejsze, słabiej udowodnione
Choroba Crohna:
Ryzyko zwiększa się w długo trwającej chorobie,
" Czas operacji powinien być tak wybrany
Ogniskach choroby ominiętych operacyjnie
aby zapobiegać powikłaniom.
zespoleniami, przewlekłych przetokach
" Leczenie chirurgiczne powinno być
okołoodbytniczych.
indywidualne dobrane do każdego
W chorobie Crohna 0-20x zwiększa się ryzyko
przypadku.
rozwoju rak w przewodzie pokarmowym.
33 34
Kontrowersje w chorobie L-C
1. Strictureplasty i bypass selektywnie
In C.D. do not delay
Jaki typ ?
surgery too long.
2. IPAA nie jest rekomendowaną operacją
w Chrohn colitis.
35 36
Kontrowersje w
Kontrowersje w
chirurgicznym leczeniu I B D
chirurgicznym leczeniu I B D
2. Pouch-surgery w chorobie Crohna j.grubego.
Choroba L-C była przeciwwskazaniem
1.IPAA vs. IRA w leczeniu WZJG.
Mayo Clinic 37 chorych po IPAA
" IPAA w 60-70-% chorych bardzo dobre wyniki,
Po 10 latach- 20 (57%) bez powikłań
pełna kontinencja, 3-5 stolców na dobę,
W 17 przyp. zbiornik wycięty lub
wyłączony.
" Pouchitis w > 40% przyp. chir.
" Pelvic sepsis w 5% przyp.
Pouch jest zbyt ryzykowny. Nie ma rekomendacji do
" Niedrożność jajowodów.
powszechnego stosowania poza ośrodkami
referencyjnymi.
37 38
Nieswoiste choroby zapalne jelit
C.U. PO ROKU OD
Leczenie chirurgiczne
ROZPOZNANIA OPEROWANO
30% CHORYCH
Leczenie chirurgiczne nieswoistych chorób
zapalnych jelit powinno być prowadzone
C.D. - PO ROKU OD
w ośrodkach specjalistycznych
ROZPOZNANIA OPEROWANO
( referencyjnych )
38% CHORYCH
39 40
Nieswoiste choroby zapalane jelit
Powikłania septyczne
Emergency ew. brak doświadczonego
chirurga
w I B D w 50%
Colectomia +ileostomia+
przypadków
rectosigmoid stump
Następowa IPAA ( łatwiej wykonać)
41 42
CD - Messages
I B D - pouch
1. Rozsiana choroba L-C jelita cienkiego - to zła
" Niewydolność zbiornika wzrasta z czasem
wiadomość.
(większy procent powikłań)
2. Wczesna choroba L-C w jelicie cienkim - zła
wiadomość.
1 rok - 5 - 10%
3. Palenie tytoniu zwiększa częstość wznowy w
chorobie L-C.
10 lat - 10 - 15%
4. Leczenie uzupełniające ma wątpliwą wartość.
powikłania w chirurgii RP - 20 - 60%
5. Szerokie zespolenie chroni przed nawrotami.
ponowne hospitalizacje w 30 - 60% przyp.
6. Ileostomia chroni przed nawrotami w jelicie
43 44
pouchitis w 20 - 50% przyp.
grubym.
R. P. ( IPAA)
Pouch nie jest rekomendowany
Urgency to największy problem
w C.D.
(w > 50% przypadków niewydolność zbiornika)
Wczesne okołooperacyjne
powikłania septyczne zwiększają
2-3x niewydolność zbiornika.
Sclerosing cholangitis 2x
(po 10 latach w 30 %
zwiększa częstość pouchitis.
przypadków)
Heuscher, 2002r
45 46
Konieczne wymagania dla
Jak uniknąć powikłań po R.P. zastosowania jednostopniowego
zabiegu z wytworzeniem IPPA
1. IPAA tylko dla UC i FAP (nie dla JC, CD).
2. Postępowanie etapowe :
" Operacja planowa
a) kolektomia, długi kikut odbytnicy,
" Niskie dawki sterydów (
b) IPAA - drugi etap.
" Bez immunosupresji
3. Stapler vs. ręczne IPAA
" Nieduża utrata krwi podczas zabiegu
- bez różnicy.
" Prawidłowy stan odżywienia
4. Learning curve.
" Umotywowany pacjent
47 48
" Doświadczony chirurg
Wnioski: Wnioski c.d. :
" Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna
" Przeprowadzenie zabiegów resekcyjnych jelit było
wymagają stałego nadzoru ze strony specja-
konieczne w większości przypadków laparotomii
(97,7 %), wykonanych u pacjentów z chorobą listy gastroenterologa oraz leczenia chirur-
Leśniowskiego-Crohna.
gicznego w ośrodkach referencyjnych,
" Wystąpienie objawów klinicznych choroby
mających doświadczenie w leczeniu tej
Leśniowskiego-Crohna powinno być wskazaniem
choroby.
do rozważenia celowości leczenia chirurgicznego.
Nie należy czekać do wystąpienia powikłań.
49 50
[ Pobierz całość w formacie PDF ]